作者：柴伟 解放军总医院第一医学中心
编辑：孙菁阳 中国人民解放军总医院
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Crowe IV型DDH的股骨脱位程度较高，存在着复杂的骨性解剖和软组织结构异常，因此增加了这些病例行全髋关节置换手术的难度。现今，对于髋臼侧，在真臼重建旋转中心已为大家所接受。而对于股骨侧处理的方法选择，是否需要进行短缩截骨，采用何种短缩截骨方法，应用何种假体，众多关节外科医生莫衷一是，并且都报道了良好的随访效果。本视频中柴伟教授介绍了在Crowe IV型DDH股骨侧处理中应用粗隆下短缩截骨的经验。
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01.
为什么需要短缩截骨
在某些情况，综合考虑下不得不选择短缩截骨。常见的原因分为以下四方面：
1、为了达到双下肢等长与平衡Crowe IV型DDH的髋臼通常呈未发育的小三角形，有研究表明其髋臼后方的骨量储备相对充足，且为了避免破坏髋臼上缘骨量的支撑，臼杯旋转中心会低于解剖位置。还有影像学研究的测量结果显示，部分患者脱位侧肢体的骨骼绝对长度要比健侧更长。在假体选择方面，如果难以在髓腔中打入更深，这又是增加肢体长度的潜在环节。此外，脱位时间较长的患者常常合并着骨盆倾斜与代偿性脊柱侧弯，由于脊柱-骨盆复合体失去了柔韧性和代偿调节能力，容易导致功能性的肢体长度增加。综合以上的因素，为了达到肢体等长，需要进行短缩截骨来抵消各环节增加的长度。
高脱位患者术前存在严重的肢体短缩，过度延长肢体会增加坐骨神经和股神经的张力，有神经损伤的风险，此时做短缩截骨能起到保护神经的作用。术中进行神经监测可以有依据地提示何时需要通过短缩截骨来降低神经的张力。
Crowe IV型DDH患者存在着诸多肌肉软组织的挛缩，且行程异常。髋关节周围的短肌可以进行松解，而连接骨盆至股骨的长肌很难松解，但可以切断长肌内的条索状坚韧组织，如阔肌膜内，股直肌内，股直肌反折头，内收肌等。此外，为了稳定性，外展肌必须完整保留。如若进行了以上部位松解后，仍然无法复位，那么短缩截骨势在必行。高脱位股骨的髓腔畸形严重，表现为细，直，未发育成喇叭口的形状，且股骨前倾角增大，髓腔前后径大于左右径。以上因素均使得股骨柄无法坐入更深，肢体偏长难以复位，需要行短缩截骨。
02.
为什么选择粗隆下短缩截骨
短缩的截骨方法有很多，包括大粗隆截骨，小粗隆截骨，粗隆下截骨及股骨远端截骨。相比之下，粗隆下截骨具有以下优点：1.截骨部位靠近干骺端，截骨端愈合快；2.截骨长度方便调整；3.截骨近端完整，利于近端涂层假体适配及随后的骨长入；4.外展装置完整，并能有效恢复外展肌张力；5.截骨近远端对合整齐，由假体提供的旋转稳定性可以使截骨处固定稳定。整体上来说粗隆下短缩截骨的操作简单可靠。粗隆下短缩截骨以横形截骨较为常见，有两种方法，一种是经典的方法，先在小粗隆下截断股骨，复位后测量近远端的重叠距离，作为参考截除一段骨块。另一种方法是改良的方法，先不截断股骨，装入试模尝试复位，测量股骨头至髋臼旋转中心的距离，作为参考在小粗隆下截除一段骨块。相比之下，后者考虑了软组织张力的因素，不易使截骨量偏多。
术中进行粗隆下短缩截骨时，要注意截骨端保持平行，且旋转对齐，不要轻易改变近远端骨块的旋转。如果对截骨端的稳定性担忧，可以将截掉的骨块捆绑在截骨处。另外，对曾有化脓性髋关节炎的患者，术前存在肢体的严重短缩，较难恢复双下肢等长，应尽量减少截骨量。其他形式的粗隆下截骨还有斜形截骨，V形截骨，阶梯状截骨，虽然理论上增加了旋转稳定性，但操作复杂，且DDH患者股骨细小，使用摆锯操作难度较大。
03.
配合粗隆下短缩截骨的假体选择
对于需要行粗隆下短缩截骨的Crowe IV型DDH患者，选择的股骨假体需要具备以下特性：其一，需要保证良好的股骨前倾角调节能力，来纠正股骨异常的前倾角，与髋臼侧相匹配达到合适的联合前倾角。其二，假体对于截骨两端应具备旋转稳定性，保证截骨断端的固定稳定，促进截骨端愈合，同时保证正常的肢体旋转对线。目前报道最多的优势假体主要是Wagner cone和组配式假体S-ROM。两者在柄远端具备的棱脊和沟槽结构可提供旋转稳定性。Wagner cone可以用稍小的型号使股骨柄打入更深，调节肢体长短，除了粗隆下截骨，这款假体还可以配合股骨近端截骨的使用。S-ROM优势在于近端袖套和柄的相互独立设计，可以更大范围的调节股骨前倾角，恢复偏距，外展肌张力和肢体长度。部分医师可能会担心组配界面产生金属磨屑，但目前尚没有证实S-ROM产生金属磨屑的研究报道。
总结
软组织和肢体长度的平衡是Crowe IV型DDH全髋关节置换的手术难点。脱位较高及软组织挛缩使松解成为必然，但软组织松解无法解决所有的高脱位DDH。依次松解软组织仍无法复位时，粗隆下短缩截骨提供了解决方案，同时需要选择正确的假体，来提供截骨端的旋转稳定性。虽然大部分Crowe IV型DDH患者通过全髋关节置换获得了良好的效果，但对于这些病例的治疗仍然有问题需要解决，包括膝外翻，脊柱侧弯，肢体不等长，外展肌无力等，为了进一步提高他们的生活质量，关节外科医生还有很长的路要走。
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